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春期講習会 オンラインclass申込みフォーム

春期講習会 オンラインclass申込みフォーム

春期講習会 オンラインclass申込み

こちらのフォームはオンラインclass専用です。

必ずパンフレット記載内容をご確認いただき、保護者の方の同意のうえでご入力ください。

申込み受付後に担当者よりご連絡を差し上げます。（ご連絡まで日数を頂く場合があります。）


「※」マークのある項目は入力必須になります。

生徒氏名※
生徒氏名フリガナ※
性別※
 男 女
生徒生年月日※
年 月 日
保護者氏名※
保護者氏名フリガナ※
電話番号※
自宅電話番号
生徒電話番号
緊急連絡先
郵便番号※

※半角数字、ハイフンありでご入力ください
都道府県※
市区町村以下住所※

※マンションの名前や部屋番号まで必ず入力してください。
在・卒高校名※
区分　
学校名　
生徒メールアドレス※
※メールアドレスにつきましては、gmailの作成を推奨しております。
※@shinsemi.bizからの受信を可能として下さい。
保護者メールアドレス※
※メールアドレスにつきましては、gmailの作成を推奨しております。
※@shinsemi.bizからの受信を可能として下さい。
受講内容

科目※
 春期講習映像授業パック（4科目すべて含まれます） 看護医療系現代文・小論文 看護医療系英語 看護医療系数学ⅠA 看護医療系生物基礎

特典
※免除規定に該当するものの画像をアップロードしてください。※アップロードされる画像ファイルについては、5MB以内、jpg、fig、png、pdf形式が送信可能です。