聖路加国際大学コラボイベントお申込みフォーム

聖路加国際大学コラボイベントお申込み

聖路加国際大学コラボイベントお申込みフォーム

こちらは聖路加国際大学コラボイベントお申込みフォームです。
参加希望の校舎を選択してお申込みください。


「※」マークのある項目は入力必須になります。

    氏名※

    フリガナ※

    性別※

    男女

    生年月日※

    年 月 日

    在・卒高校名※


    ※社会人の方は「社会人」とご入力ください。

    学年※

    電話番号※


    ※日中連絡の取れる電話番号でご入力ください。また、半角数字でご入力ください。

    郵便番号※


    ※半角数字、ハイフンありでご入力ください

    都道府県※

    市区町村以下住所※

    メールアドレス※

    ※受信設定で@shinsemi.bizからのメール受信を可能としてください。

    区分※

    過去生講習会生一般生校内生
    ※過去生(ena看護、ena小中、個別enaに過去在籍していた方)
    ※講習会生(ena看護の講習会(春期、夏期、冬期、直前など)を受講したことがある方)
    ※一般生(上記以外の方)

    過去在籍生は、在籍年、在籍校をご記入下さい。

    在籍年度 年
    在籍校

    イベント視聴校舎※

    ※イベントをご視聴いただく予定の校舎を選択してください。
    ※当日は、選択した校舎にご来校いただき、イベントにご参加ください。

    参加人数※

    ※会場の都合上、1家族2名様までのご参加とさせていただきます。


    ※お使いの環境によりメールが正しく届かない場合がございます。
    その場合、ドメイン指定受信の設定や、迷惑メールとして分類されていないかご確認くださいませ。